Previous Entry Share Next Entry
Если программисты станут врачами
obrizan
Есть такой анекдот: что будет, если программисты станут врачами?

— Доктор! У меня нога болит!
— Странно, а у меня такая же нога и не болит.

Мало кто знает, что это быль. Леденящий ужас сковывает сердце, когда я заново перечитываю записи тех трагических событий 1985-1986 года в США.

Американцы разработали установку для лучевой терапии — Терак-25. В результате различных ошибок в программном обеспечении установки, шесть человек получили избыточную дозу радиации, как минимум двое погибло от передозировки.

21 марта пациенту Рэю Коксу (Ray Cox) была предписана электронная терапия. Медсестра случайно ввела «x» (рентгеновская) — рентгеновская терапия применялась чаще и она привыкла к этому. Затем, вернувшись кнопкой «Вверх», она заменила «x» на «e» и несколько раз нажала «CR». Через несколько секунд после запуска излучения машина остановилась с сообщением «Malfunction 54». Подобные остановки встречались и раньше, но единственным их последствием было некоторое неудобство. Так что она нажала «P». Конкретно в этот день видеосвязь была отключена, а громкоговорящая — сломана, поэтому никакой связи с пациентом не было.

В это время пациент ощутил ожог. Так как это была его не первая процедура (девятая по счету), он понял, что что-то не так. Как только он начал вставать со стола, в этот момент излучатель включился и повторно обжёг руку. Рэй встал, прошел качаясь до входа в комнату и начал стучать в дверь. Услышав стук, оператор немедленно открыл дверь шокированному и раненому пациенту.

Общая доза радиации, полученная пациентом, оценивается от 16500 до 25000 рад, и она была получена менее, чем за секунду, на площадь около 1 см².

Впоследствии Рэй Кокс начал страдать от периодических приступов тошноты, его левую руку парализовало. Он был госпитализирован по причине радиационного облучения. Наступили ещё большие осложнения (включая паралич ног), и пациент умер в сентябре этого же года.
Источник: Therac-25

Подробный отчет, включающий все случаи передозировки, расследования, причины ошибок: http://sunnyday.mit.edu/papers/therac.pdf


?

Log in

No account? Create an account